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在深圳有娃的家长必须要懂的社保少儿医保,不然亏大了!(收藏)

时间:2016-11-16 01:31:50      阅读:14772      评论:0      收藏:0      [点我收藏+]

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在深圳有娃的家长必须要懂的社保少儿医保,不然亏大了!(收藏)

转载2016-07-26 17:21:47

在深圳工作或生活的家长们可能还有人不清楚,其实小孩子最大的基础保障福利就是少儿医保。如果以前没重视关注的,现在您看到这篇文章还来得及!少儿医保每年政府财政补贴384元,自己只需交200元左右,就可以享受门诊报销1000元,住院报销比例90%,最高报销额度达148万,大病门诊最高报销比例90%!如何享受?有哪些待遇?接下来就详细来做一个介绍:

 

少儿医保投保需要符合什么条件?

参保人群为:

(1)深户少年儿童,无条件限制;

(2)非深户少年儿童,需在学校读书、且父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上;

换言之只要是深圳户口,出生后就可以为宝宝投保少儿医保了。

如果不是深圳户口,需要小孩上幼儿园或入学后才可以投保。

 

每年缴费多少?怎么缴费?

少儿医保每年缴费的金额为上年度在岗职工月平均工资×0.8%×12个月。因此每年的缴费金额都是不确定的,理论上讲每年需缴纳的总的费用会逐渐增加。

以2015年的缴费金额计算举例,2015年的缴费金额为:2014年深圳在岗职工月平均工资6054元×0.8%×12个月=581.16(元/年)。这是总的缴费金额。

另外,自2012年起,对符合计划生育政策的少年儿童参保人深圳政府还有财政补助福利,2015年的补贴标准是384元

(注:补贴金额在过去在不断提高,从每人每年75元提高到200元、240元、282元、324元,2015年9月后开始执行384元;未按要求提供本市计划生育证明的,不享受财政补助)

也就是说,扣减政府的财政补贴,个人只需要缴纳581.16元-384元=197.16元

少儿医保的缴费时间为每年的9月份至10月初(开学后),每年缴纳一次,缴纳时从参保人或监护人的存折或银行卡中扣去。

保障的时间为当年的9月份至次年的8月份。

 

怎么办理?

(1)不在园不在校的深圳户籍少儿:由家长在社保局网站上登记并提交参保信息,打印登记表(网站会提示办理业务所需资料),带齐所需资料原件和复印件到所属的社保分局、社保站或社区办理;

(2)在园在校少儿:通过学校(或幼儿园)办理。

还没投保少儿医保的家长注意了,最基础的保障一定要投保上。

 

享受什么样的待遇?

以下内容为重点:

深圳医保分为三个档次,分别为一档、二档、三档。少儿医保属于的是二档医疗保险这边暂且不对其余两档医疗保险做介绍,仅对少儿医保的二档进行解读。

1、个人医保账户入账金额

少儿医保账户没钱,不过医疗保险年度内(当年7月1日至次年6月30日)社区门诊统筹基金都会给1000元限额可用于门诊刷卡报销。不累加,7月1日清零再返1000元。

注:

① 可以通过绑定医保一档监护人的社保卡来使用,包括诊疗、买药等;

② 少儿医保需要先绑定一家社康中心或者二级医院;

 

2、门诊

基本医疗保险二档目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊,需要时进行逐级转诊。但是少儿不同于成年人,病情具有多样性和复杂性,单纯统一在绑定社康中心不利于就医。所以参保少儿绑定就医分为两种情况:

14周岁以下的少儿:这部分少儿门诊可以选择绑定一家社康中心,也可以选择绑定一家市内二级或二级以下医院门诊就医

满14周岁以上的少儿:其机体发展已较为完善,发病率和成年人差不多,所以该部分人员和成年参保人一样在绑定社康中心就医。

门诊报销比例:

1)诊疗费:在绑定的社康中心发生的属于医保目录内的诊疗项目或医用材料的,报销90%

2)买药:在绑定的社康中心发生的属于医保药品目录甲类药品报销80%,乙类药品报销60%

 

3、大病门诊

属于以下情形范围的:

1、慢性肾功能衰竭门诊透析;

2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

4、血友病专科门诊治疗;

5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;

6、地中海贫血专科门诊治疗;

7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

8、市政府批准的其他情形。

可向以下指定诊断医院申请大病认定:

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市第三人民医院、深圳市儿童医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院、深圳市妇幼保健院、宝安区西乡人民医院、深圳龙珠医院、深圳中山泌尿外科医院、香港大学深圳医院。

将享受以下待遇:

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?4、住院

1)报销比例:在定点医院住院报销比例90%;

2)起付线(住院费用低于以下额度不报销):

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3)住院报销限额标准

住院报销最高限额(包括大病门诊限额)由基本医疗统筹基金限额地方补充医疗统筹基金限额组成,而报销额度的高低与医疗保险连续缴费年限相挂钩。其中基本医疗保险基金的最高限额会随着社会平均工资的变化而变化,而地方补充医疗保险基金的限额是固定的。如下图所示。

如果医疗费用超出基本和地方补充的累计限额,超出部分可以再报销50%,不过只限于在深圳定点医院的治疗;

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?如图中所示,如果连续参保6年以上,则住院最高报销限额为上年度城镇职工年平均工资的6倍(2015年的年平均工资为81036元,6倍为48.6万元)+地方补充医疗保险100万元,即为148.6万元。

注:

A、上图的住院报销限额的参保时间要求是:连续参保年限(中间中断三个月重新计算时间,所以之前很多人一直误解为中断三个月医保清零,其实说的是中间中断三个月只是影响上图所示的报销限额,对医保账户及医保年限没影响,对报销比例更没有影响)。

B、深圳目前的医保缴费年限要求是16年(明年17年,至2024年为25年),是按累积缴费年限来计算,中间缴费中断多久并无影响,但想退休后终生享受一档医保的前提是在总医保年限中至少有15年交的是一档医保。

 

住院报销案例分享:

小明连续二档参保10个月,在2014年7月患了再生障碍性贫血,入住市三级医院,住院期间共花医疗费用30万,其中20万是属医保报销的医疗费用。社保可报多少?自付多少?

分析:

a、连续参保满半年不满一年的,报销限额为:月平均工资5218元*12个月*2+补充医保50000元=175232元;

b、三级医院起付线是300元。

c、理论上小明可以报销:

住院报销公式=(总费用-自费部分)*报销比例-起付线

=20万*90%-300元=179700元,而实际只能是175232元。

d、超过地方补充医疗限额部分,由地方补充医疗保险基金支付50%:

(30万-175232元)*50%=62384元。

因此总报销费用=175232元+62384元=237616元。

 

重点注意:

1、从开始缴纳少儿医保后,尽量避免中断,否则会影响住院报销的额度。

2、少儿医保参保人每年有1000元的门诊报销额度,但必须在绑定的社康医院或者二级以下医院(14周岁以下儿童才可以绑定在二级以下医院,14岁以上儿童只能绑定在社康医院)才可以享受报销,可以根据距离远近及医院水平选择进行绑定。这个绑定的医院是针对门诊而言的,只有到绑定的医院进行门诊治疗,才享受1000元的门诊报销额度。但住院不一定要去绑定的医院,住院可以直接在深圳任何一家定点医院办理,住院时只需要提供身份证、社保卡和押金即可以,出院时直接在医院结算,不需要再到社保局报销,不管是疾病还是意外住院都可以报销。

3、如果住院医疗费用超出基本和地方补充的累计限额,超出部分可以再报销50%,不过只限于在深圳定点医院的治疗。

4、因为只有住院时,才可以真正报销,所以如果可以住院的情况下,要尽量争取住院,只要把这个手续办了,就可以报销。?

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 少儿医保福利已经这么好了,为什么还要建议投保商业少儿重疾险?

1、少儿医保不管自费药

什么是自费药?通俗讲就是又好用又贵的药,一般来说就是丙类药。普通的住院,通常只需要用到甲类和乙类目录的药,这些药一般都属社保报销范围内用药,报销比例不用打折扣。比如说报销比例90%,实际自己需要承担的费用就只有起付线的钱和剩下的10%。但是如果是比较严重的病,比如说癌症、重大器官移植等,就需要用到一些又好用又贵的药了,即自费药。而自费药所占比例的高低主要取决于病人的经济情况,这个时候我们说的90%,可能就得打一个折扣。平均来讲,得大病的情况下,可以报销的费用约占总费用的60%,那个人需要承担的费用就是40%而不是10%了。比如说格列卫,25000元/瓶,主要用于肺癌等;泰道,5300元/盒,用于脑瘤;还有近年来新兴的靶向药物,特罗凯,600元/片等等。所以我们说的报销比例在遇到大病时,是要打个折扣的。其他地区可能报销比例没有深圳这么高,那这个折扣可能会打的更大。即使在深圳医保这么高的报销比例下,得了大病后也只能报销总费用的60%左右,还有40%的缺口。

 

2、少儿医保起付线以下及封顶线以上需自费

深圳少儿医保的起付线其实不高,三级医院最高是300元,不过如果是到市外就医,起付线就为1000元,而封顶线最高是148万。但这不是每个人都有这么高的额度,必须要在深圳连续交纳医疗保险72个月以上,才能享受这么高的额度。要是刚开始参保或者连续缴费年限中断了,这个额度就会“清零”,此时的最高额度就只有8万元了。这个时候如果刚好是需要比较高的医疗费用,这点额度肯定是不够的了。所以一不小心,这两部分的费用也会挺高。

 

3、对于提高免疫力和增强抵抗力的补药少儿医保不管

得了大病的患者,为了有精力与病魔作斗争,往往需要吃一些补药,比如说灵芝胞子粉、冬虫夏草、御轩春口服液,每盒2.8万,卡特消,每盒1.3万。当然不是每个人都需要吃补品,因为这么高的费用不是每个人都可以承担得起。但是很多身体比较虚弱的人在做化疗、放疗前,医生都会建议打几支球蛋白,一支就是好几千,你打还是不打呢?医生说如果不打几针增强抵抗力的话,有可能在做化疗过程中有危险,家属一听到危险,就连续让医生打了十针再做手术,这一下就去了两万多了,很多时候,患者家属的经济压力已经很大了,但一听到对患者有好处,还是会咬咬牙关,接受医生的建议。

 

4、维修和康复费用少儿医保不管

重大器官移植后,会出现一个相互排斥的问题,比如说肾移植、肝移植等等,这个时候就需要吃一些抗排斥的药,有一部分抗排斥药医保是可以报销的,但是如果是排斥比较严重,可能就会用到一些比较好的药,当然就是自费药了,而且这些药可以减少副作用,比如说即复宁,就是比较好的抗排斥药,一瓶几千块,维修时间可能会长达几十年,还有一些营养、康复费用等等,在很长时间内会是一笔固定支出。

 

5、家属的误工费不管

这个就比较容易理解了,患者在治病期间,会产生大量的支出,而照顾患者的家长也会没有收入或者会减少,而支出不但不会减少,还会增加,这个时候收入越高的人,损失就越大。

 

结语:

深圳少儿医保是小孩子的最基础的保障,这项福利大部分的人都可以享受到。而更重要的是家长要了解少儿医保的细节,在需要用到它的时候,能够让自己利益最大化。

在少儿医保的基础上,还可以考虑各家保险公司的少儿重疾险作为补充。

 
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