标签：接口 访问控制 行业 实现 部门 允许 范围 要求 质量控制
一、基本信息
标题：电子病历的发展现状和展望
时间：2013
出版源：行知部落
领域分类：电子病历发展存在的问题
二、研究背景
随着电子病历系统的发展，国内电子病历的发展也存在一定的问题。
三、研究内容
国内电子病历存在问题及对策 ：
1.电子病历应用的整体环境亟须加强，软件开发缺少统一的信息标准。我国电子病历软件环境还不是十分成熟，它需要和HIS、LIS、PACS等诸多与临床信息有关的系统进行无缝连接，这就涉及到开放接口、数据互读等问题。缺乏统一的电子病历信息标准不仅影响软件推广，也难以实现不同医院、不同平台系统间资源的共享和与国外同行专家的交流，这将制约电子病历信息技术的发展步伐。
对策：各级卫生主管部门，院领导以及软件实施方可以借鉴国外对电子病历信息标准的研究方法，让更多的专家加强信息标准的研究探讨，达成共识，采用标准化的信息表达模式建立适合我国公认的信息标准，完善各模板接口、定义统一病历模板、搭建区域医疗平台，推动电子病历健康有序发展。
2.电子病历推广应用中的缺乏统一的信息安全机制。电子病历是技术性的数据信息，属于电子数据的一种，在计算机上篡改或删除较容易，且不留痕迹，其证据效力很难保证。其安全性问题包括三个方面：
(1) 保证信息的原始性、真实性，能达到作为法律依据所要求的安全性水平。充分保证数据访问和更改的安全问题，主要是防范非法访问和非法破坏。病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是保密性文件。要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历。
(2)数据的存储安全问题，不仅要能储存海量信息而且要求在发生故障后能够将数据恢复到断点状态。而且为了保证病历的真实性必须对数据库内数据的更改记录进行详细日志记录。
(3) 保护患者个人隐私权的安全性要求。患者身体和临床状况的记录，是重要的个人隐私。隐私性保护是取得患者及家属信任和电子病历发展的关键，医疗信息泄露给患者带来困扰，如生活中遭受到区别对待、商业信息骚扰、信息诈骗等，这一问题也是国外现在所讨论的热点。所以这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的人，同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
对策：从国外实践来看，美国HIPPA通过建立医疗保健相关行业的一些通过安全概念，明确了公共准则，制定了操作规范[17]。我国也应遵从市场选择的同时，为电子病历开发商制定统一的标准，建立一套完善的安全机制，如，应用访问控制技术，这主要是通过限制用户对各类信息资源权限的管理，来防止越权使用资源的行为，以便各类数据在合法范围内被实用[18]；密码技术，同时应证明密码管理的完善性；建立可以证明电子病历的证据效力，建立相应的第三方监管制度，具备相应能力的第三方机构[19]等。在建立的安全系统中，通过遵守运用规则并实施有关系统监查等人员管理，组织健全性方面的措施来确保电子病历的安全性。
3.医疗文书记录仅体现“电子化”形式，应突出软件指导临床工作的特点。电子病历系统不仅是一种电子化形式的文件记录，而且是处理医疗信息的一种基本的、新的方法[20]。目前，国内电子病历的记录模板、表格未统一规范，是对临床工作的一个单纯记录，存在医护记录不一致、病情记录不全、专业内涵不足、参考价值低等缺点。医护人员过分依赖书写模板，会出现盲目复制、粘贴，忽视患者的个体差异性，不能反映患者个体特点和病情动态变化，更难以体现医疗工作质量和内涵。
对策：电子病历不应只是对工作的记录，还应以计算机技术为实现手段使其以“服务者”角色提供患者健康信息，能自动对采集的信息进行评判，分析患者存在的问题，指导和提示医护人员观察患者病情，为患者制定个性化诊疗计划等，体现电子病历的智能化和科学性特点，更重要的是体现利用计算机帮助和提高医护人员观察病情、及时采取有效的诊治措施，解决临床问题的能力。
4.软件的可操作性欠缺，未贴近临床工作实际。国内很多报道表明医护人员在应用软件时不习惯、不能熟练操作、计算机水平参差不齐而影响医疗文书的记录时间和质量，加之我国设计的软件差异性太大，给实用增加了难度。
对策：软件设计以可操作性为原则，考虑软件符合医疗护理文书记录的流程和界面操作的简单性、不出现凌乱的屏幕画面，不一致的设计风格，界面要直观清晰。在软件的实用阶段做好临床调研，以易操作掌握为原则，应用后及时反馈信息进行修改，使软件切实对医疗工作起到支持作用，只有这样，才能更好地使电子病历便于临床工作的开展、利于科研统一，做到更加合法化、秩序化。
5.质量控制问题。因使用不方便和输入速度慢等问题，导致了部分医院工作人员的抵制情绪，造成了滥用“复制”功能、输入超时、记录有遗漏、常识性错误等问题，病历质量偏低。
对策：应及时建立电子病历的质量监控体系。电子化的质量监控系统以及医管部门对电子病历的层层把关，形成一整套的质量监控网络，避免出现无效、无质量的电子病历。其中病历质量的实时质控更能有效地保证了病案的及时性和真实性，真正达到提高病案质量的目的。实践证明，通过开展电子病历实时质量监控，是提高病历质控工作效率，促进病案质量提高的高效方法，对保证医疗质量的持续改进和发展具有举足轻重的作用。
四、总结
我过电子病历的发展依然存在诸多的问题，对于这些问题我们可以向国外学习相关经验，还应该结合国内的实际情况做出相关决策。
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